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EXAMENES Y PRUEBAS DE LABORATORIO

(capitulo actualizado a: enero 2013)

Así como el lector cuida permanentemente de sus bienes personales, dándoles un mantenimiento periódico, con el fin de preservarlos en estado óptimo; con mayor razón debe velar y celar por brindarle a la totalidad de su cuerpo una debida y constante atención, para detectar cualquier anomalía y así evitar traumatismos futuros irreparables al no ser tratada con anticipación, más aún padeciendo de un lastre hereditario como es la neurofibromatosis.

Todos los países del mundo y sus ciudades y pueblos deberían tener planes obligatorios y gratuitos de salud para sus recién nacidos con el fin de someterlos a exámenes rutinarios para comprobar en ellos la presencia de condiciones genéticas algunas de las cuales pueden llegar a ser potencialmente devastadoras. De ellas existen por lo menos unas 28 entre las cuales figura la neurofibromatosis. Los síntomas de algunas pueden llegar a reversarse si son detectadas y tratadas a tiempo.

Tales pruebas son muy fáciles de llevar a cabo. Se logran extrayendo una pequeña muestra de sangre de uno de los talones del infante antes de darle salida del hospital o del centro de salud.

Como en cualquier otra dolencia, es importantísimo tener un diagnostico temprano sobre la presencia de la neurofibromatosis en un organismo con el fin de obtener un optimo control, especialmente por posibles inconvenientes neuro fisiológicos futuros.

En la mayoría de los casos, los médicos pueden, con absoluta certeza, mediante simples exámenes físicos rutinarios sobre la piel, diagnosticar la NF-1 en un infante de seis años de edad puesto que los síntomas de este mal no se manifiestan a una menor temprana edad.

El autor aconseja a los padres someter a su hijo menor a dichos exámenes para descartar o comprobar si existe la NF-1 en su cuerpo. Si, desafortunadamente, se halla, se debe practicar una más profunda evaluación médica familiar acompañada de procedimientos oftalmológicos, neurológicos y genéticos en el afectado.

A pesar de ser un síndrome con evolución benigna, pueden darse casos con síntomas y complicaciones devastadoras tales como neurofibrosarcomas, ceguera, hidrocefalia, escoliosis, cuadriplejia, ataques, dificultades en el aprendizaje, lesiones óseas y vasculares, pubertad precoz, gliomas, etc., todas estas analizadas en el capítulo dedicado a la neurofibromatosis tipo 1.

Por esto, cada día está más de moda el diseñar un árbol genealógico que incluya las enfermedades de sus miembros. Es importante investigar a fondo el historial clínico de los antepasados. Los familiogramas revelan, a través de los antecedentes familiares, los patrones de transmisión de síndromes hereditarios, dominantes o recesivos.

FAMILIOGRAMA CON INCIDENCIA DE NF-1

Los familiogramas son de una invaluable ayuda para el cuerpo médico del paciente al registrar en aquellos los datos inherentes de cada miembro del núcleo familiar tales como el sexo, la edad, enfermedades, operaciones, causa de muerte, etc.

Referencia Foto No. 27

En los componentes familiares de este familiograma, la segunda generación presenta una mutación espontánea. En su descendencia se aprecia la fase dominante (50%) de la neurofibromatosis.

Para elaborar una historia médica completa, el cuerpo médico se interesa en el estudio sistemático y científico de la familia pues es en su interior en donde surgen los factores sicológicos y sociales, que de una u otra forma, afectan la salud de sus miembros. Este método permitirá al galeno solicitar exámenes o recomendar cambios en el estilo de vida con el fin de prevenir y detectar oportunamente cualquier anomalía en su paciente.

En dicho análisis, se tiene en cuenta las afecciones transmitidas a través de los genes. Entre las enfermedades hereditarias más comunes, se encuentran ambos tipos de neurofibromatosis. La tipo 1 se evidencia a temprana edad mientras la tipo 2 se manifiesta a edad adulta. Un paciente afectado siempre transmitirá el gen al 50 por ciento de sus descendientes.

Para diagnosticar y luego confirmar la presencia de NF en un organismo, es necesario fuera de un examen a nivel neurológico, una evaluación dermatológica como también una neuro-oftalmológica acompañada de una serie de exámenes de imágenes y a su vez, observar detenidamente las siguientes manifestaciones.

Sin embargo, siempre se debe de tener en cuenta la gran variabilidad de manifestaciones entre los afectados por esta dolencia pues no a todos ataca por igual.

PRECAUCIONES Y CONTROLES PERMANENTES

Mancha café con leche: Cambios en su color - determinar si permanece benigna o se ha transformado en un melanoma maligno.
Neurofibromas: Exámenes cutáneos ante un crecimiento acelerado de tumores, cambios en su color, dolor repentino, entumecimiento, sangrado, cambios funcionales, anomalía insensibilidad corporal. Vigilar cualquier presión en estructuras vitales.
Ante la sensación o palpación de un tumor cerebral o en la columna vertebral o cualquier manifestación neurológica extraña, consultar inmediatamente tanto con un neurólogo como con un neurocirujano.
Neurofibromas plexiformes Detectar una posible erosión ósea y estado de los nervios adyacentes
Escoliosis Debe mantenerse bajo vigilancia especialmente si ella aparece en la niñez pues puede desarrollarse más rápidamente. Cualquier deformidad ósea debe recibir tratamiento inmediato.
Lesiones en el nervio óptico Llevar a cabo exámenes oftalmológicos anuales para detectar cambios en la agudeza y profundidad de campo visual, estrabismo y presencia de nódulos Lisch.
Dificultades de aprendizaje Mantener controlado el desarrollo neurológico y las actividades motrices - fina y gruesa. Un retardo en el habla debe ser controlado inmediatamente. Una deficiente tensión muscular puede ser un síntoma adicional.
Hipertensión Permanentemente bajo observación debido a las causas secundarias de la NF-1
Macrocefalia Control en caso de un aumento acelerado y excesivo en su circunferencia.
Dolores de cabeza Mantener bajo estricta observación en casos de frecuente reincidencia e intensidad.
Estrabismo Consultar inmediatamente a un oftalmólogo especializado en NF.
Pubertad precoz Mantener bajo observación médica, con exámenes tales como el Tanner. Realizar imágenes de resonancia magnética.

La presencia de manchas cutáneas son por lo general un síntoma indicador de una alteración orgánica o la existencia de una o más enfermedades particulares. Tales señales, a veces específicas y denominadas bajo el nombre de quien las detectó, son de gran ayuda para un médico en el momento de emitir su diagnóstico. Sin embargo, su hallazgo no siempre confirma la enfermedad.

Entre las características de la neurofibromatosis tipo 1 se encuentran varias clases de pigmentaciones: las manchas café con leche y las pecas en las axilas o en la ingle (marca de Crowe).

Los médicos tienen, dentro de sus pacientes, a muchos afectados por la neurofibromatosis. A pesar de esto, a gran cantidad de ellos no se les diagnostica tempranamente. Si un médico sospecha en su paciente la presencia de cualquiera de sus síntomas, ante todo debe estudiar la posibilidad de algún caso en la familia con esta variación genética. Por consiguiente, se debe elaborar una historia familiar y efectuar un control evaluando posibles casos sobre tumores y lesiones cutáneas dentro de las dos primeras líneas de consanguinidad. A cada una de esas personas se les debe llevar una relación de sus registros médicos y practicarles variados exámenes y todas deben recibir asesoría e información de la prognosis, la genética y las adaptaciones sicológicas y sociales de este mal. Si el médico no está seguro, o si se desea una mayor información, se debe ir al departamento de genética de cualquier centro médico. Existen organizaciones que suministran los nombres de las clínicas dedicadas a diagnosticar y efectuar un tratamiento para la NF.

Entre las especialidades médicas adicionales relacionadas con la neurofibromatosis figuran la nefrología, la otorrinolaringología, la dermatología, la medicina general y la cirugía plástica. Los especialistas en dichas áreas pueden ayudar al paciente en el tratamiento de lesiones vasculares, lesiones cutáneas y acústicas, etc.,

Para las personas que no tengan algún familiar con NF, el diagnóstico inicial se basa en un examen físico efectuado por el médico a quien se le aconseja elaborar la historia familiar del paciente con su correspondiente árbol genealógico.

Por regla general, el diagnóstico inicial debe elaborarse teniendo en cuenta detallados exámenes físicos y la anamnesis del paciente enfocados hacia síntomas característicos de la NF. Algunas presentan iguales síntomas y se les llama NF mosaicas, luego el dictamen médico debe ser completamente comprobado.

El examen físico inicial básico debe contener, entre otros, los siguientes datos: nombre, edad, sexo, nivel de estudios, enfermedades personales y familiares, operaciones practicadas, alergias, fármacos actuales, rasgos perceptibles (baja estatura, sistema óseo, pubertad precoz, presencia de fiebre, etc.), presión arterial, hipertensión, frecuencia cardiaca, características especiales (manchas, verrugas, protuberancias, nivel de hidratación, estados de conciencia y de orientación, contextura física, abdomen etc.), deficiencias progresivas tanto sicomotoras como neurológicas, dificultades en el aprendizaje, adenopatías (estado ganglios), dolores corporales, paresia, parestesia, paraplejia, fallas visuales y/o auditivas, cambios en el funcionamiento normal de la vejiga y del intestino, control de esfínteres, clonos, debilidad, escoliosis, ataques, ingestión alcohólica o nivel de toxicidad, motricidad, fuerza, sensibilidad, trastornos, reflejo de Babinski (sobre el dedo gordo del pie), atrofias musculares (enfermedad de Werding-Hoffman), etc.

Entre los exámenes complementarios aconsejados figuran los de laboratorio: un hemograma revela la cantidad de leucocitos, hemoglobina, plaquetas, etc., los de bioquímica indican nivel de glucosa.

A los afectados con NF, especialmente a los niños, se les debe hacer cuidadosos estudios de evaluación clínica y exámenes rutinarios anuales de chequeo, cubriendo todas las diferentes facetas por donde pueda atacar este desorden genético. Estos deben ser practicados por un médico especializado en dicho mal (genéticos, neurólogos, neurólogos pediatras, dermatólogos, oftalmólogos, etc.) a quienes se les aconseja no enfatizar a su paciente con las posibles complicaciones de la NF pues estas pueden jamás llegar a presentarse.

No existen causas específicas para la hipertensión. En caso de presentarse, es aconsejable un monitoreo constante de la presión arterial, mantener un peso ideal, hacer media hora de ejercicios aeróbicos diarios, mantener un peso normal, no consumir sal en exceso, llevar una dieta rica en frutas y verduras y poca grasa y limitar al máximo el consumo de licor.

Para conocer su peso ideal normal debe calcular el índice de masa corporal. Este es su peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. El resultado debe fluctuar entre 20 y 25. Si su peso es de 65 y su altura de 1,65 m, se tiene: 65 / (1.65)² = 23.88.

No se debe tratar al paciente ni como enfermo ni como frágil. No existe la necesidad de restringir su actividad. Solamente se debe tener cuidado ante la presencia de un cambio repentino en un fibroma, un dolor súbito o de dolores de cabeza severos y persistentes. Por lo general, ninguna persona con NF llega a padecer de todas las complicaciones descritas y la mayoría de las severas, son individualmente poco comunes. Es de anotar que regularmente la NF no compromete al corazón ni a ninguno de los órganos importantes.

Existen exámenes de laboratorio para determinar si una persona tiene alguna de las formas de NF pero ninguno de ellos puede predecir la severidad o el curso de la neurofibromatosis como tampoco el número o las manifestaciones de ella. Sus resultados son solamente o positivos o negativos acerca de la presencia del mal. Si estos no la revelan, el diagnóstico arrojado puede considerarse acertado pues es demasiado extraño que una persona quien la haya heredado no muestre síntoma alguno de ella. Estas pruebas se llevan a cabo en una entidad con experiencia en este desorden genético y deben ser realizados únicamente por personal altamente calificado.

Referencia Foto No. 3 La lámpara de Woods, basada en luz ultravioleta, detecta las manchas café con leche demasiado pálidas. Este procedimiento (examen de luz negra) permite diferenciarlas de otras pigmentaciones debidas a infecciones por hongos.



La finalidad de este procedimiento es la de detectar varias clases de infecciones bacterianas como también algunos tipos de alteraciones pigmentarias. No tiene riesgo alguno. Tan solo se recomienda no mirar fijamente a la luz ultravioleta.

Las biopsias practicadas a las manchas café con leche, revelan una gran concentración de células portadoras de pigmento de melanina.

Se lleva a cabo en un cuarto totalmente oscuro con el fin de no alterar los resultados. El paciente no debe bañarse por un período de 24 horas antes del examen como tampoco aplicarse maquillaje ni desodorantes. El baño elimina una sustancia del cuerpo necesaria para elaborarlo y los compuestos de los productos mencionados dan falsas lecturas.

El color del resplandor arrojado por la piel al ser iluminada por la lámpara, determinará el tipo de enfermedad pigmentaria. Los valores normales se dan cuando la piel no brilla ni tiene fluorescencia.

Para el caso de la NF-1, unas manchas demasiado pálidas arrojan un resplandor blanco suave; las de color oscuro arrojan un color púrpura-marrón.

Referencia Foto No. 6 Los nódulos Lisch se distinguen de las pecas en el iris, mediante un examen con la lámpara de hendidura, una especie de microscopio con luz, utilizada por los oftalmólogos. Sirve para detectar a la NF-1 en personas sin ninguno de sus otros síntomas.

El examen mediante el láser oftalmoscopico emisor de luz infrarroja es simple e inofensivo con el fin de buscar nódulos en el coroideo. Estas características lo hacen útil para diagnosticar la NF-1 ante la presencia de problemas de aprendizaje cuyo tratamiento, dicho sea de paso, es el mismo al de una persona sin NF-1.

EXÁMENES GENÉTICOS

Básicamente, los exámenes genéticos buscan, mediante un análisis sanguíneo sobre el ADN, cromosomas y proteínas, encontrar rasgos o enfermedades heredadas de los padres.

Otro tipo de exámenes tales como conteo de hemoglobina o enzimas en el hígado suministran información acerca de condiciones heredadas. Aun otros comparan tales ADN con mutaciones conocidas.

Otros investigarán sobre cambios en las proteínas, su función, su presencia o ausencia parcial o total las cuales conllevan cambios en el ADN para conocer si determinados genes que desarrollan dichas proteínas funcionan normalmente. La neurofibromatosis se debe a la ausencia de una importante proteína, la neurofibromina, debido a un gen defectuoso.

En todo caso, este tipo de exámenes tan solo buscarán puntos críticos en el ADN y en el cromosoma.

Como se describirá a continuación, los exámenes genéticos sirven para:

- Conocer la susceptibilidad de una persoona en tener una enfermedad.
- Confirmar la presencia de una enfermedaad.
- Diagnosticar si una persona es portadorra de una mutación.
- A elección de los padres, hacer optativvo o prevenir un futuro embarazo en caso de existir una enfermedad congénita.
- Determinar con exámenes prenatales el eestado saludable o enfermizo de un feto.
- Prevenir a tiempo en recién nacidos unn futuro mal desarrollo físico y mental.

No es necesario realizar un examen genético para detectar la NF-1 tan solo para confirmar un diagnóstico clínico pues este dictamen médico es hoy en día muy preciso y las opiniones de los galenos especializados son consideradas como el mejor examen. Estas pruebas son de utilidad cuando lo que se busca es un diagnóstico prenatal o en el caso de no existir una historia familiar y el niño no tiene una segunda característica que identifique a la NF. No es útil su práctica en las personas ya definidas como portadoras del mal. Tampoco para los niños quienes no presenten la sintomatología y no presenten problemas médicos; a ellos se les recomienda tan solo exámenes anuales rutinarios.

Se debe tener una especial precaución al elaborar este tipo de exámenes ante una posible presencia de una NF mosaica o ante la sola manifestación de manchas café con leche.

Los exámenes de laboratorio utilizados para determinar las mutaciones genéticas en la NF-1 son complicados. Uno de ellos se basa en un examen interruptor o truncador de proteínas. Su función es detectar el gen de la NF-1 de una mutación grave como por ejemplo cuando la neurofibromina es muy corta o no existe. (Ver capítulo genética de la NF). En esta técnica, se utiliza una muestra sanguínea del paciente y el ácido ribonucleico, ARN, de los glóbulos blancos es invertido, transcrito y convertido en fragmentos complementarios y superpuestos de ADN de NF-1 los cuales sirven como plantillas para la síntesis de los fragmentos de neurofibromina in vitro. Cada uno de estos fragmentos resultantes se separa por tamaño en una gel para efectuar ensayos buscando la presencia de un péptido interrumpido. Una vez identificado este fragmento se usa en la búsqueda del gen de la NF-1 mutante. La confirmación de la presencia de esta mutación en individuos con fragmentos proteínicos anormales hace necesario una secuencia de ADN directa.

Entre las pruebas de laboratorio para detectar la presencia de neurofibromatosis en un feto entre la décima y la quinceava semana del embarazo, se hallan los métodos de la amniocentesis, y el de la muestra de vellosidad coriónica.

En el primero se extrae una pequeña cantidad de fluido amniótico y en el segundo, un pedazo de tejido placentario.

Estas pruebas tienden a analizar el ADN. Sus resultados se demoran en total unos nueve días. .Su costo es elevado. A la fecha, julio de 2004, es de $ 400.00 dólares norteamericanos. Entre los riesgos de estos existe la remota posibilidad de un aborto.

GENDIA es una organización internacional con sede en Amberes, Bélgica, de laboratorios especializados en diagnósticos genéticos. Entre sus variados exámenes se encuentran los dirigidos hacia la Neurofibromatosis Tipo 1.

Dicho examen genético, al igual que muchos otros producidos por esta entidad, son difíciles de obtener y de llevar a cabo en un gran número de países

La gran mayoría de personas afectadas con NF-1, presentan una mutación en el gen NF-1. Por tal motivo, tiene un gran valor un examen genético para este síndrome.

A diciembre de 2003, si la mutación se localiza mediante el examen truncador o interruptor proteínico, PTT, en el miembro familiar inicialmente afectado con NF-1, su costo asciende a 750€ (US $ 900). En caso contrario, si para lograr identificar la mutación se hace necesario tanto un estudio secuencial de los exon de NF-1 como un análisis deleitorio, su costo asciende a 1300€ (US $ 1500).

Una vez localizada la mutación en un afectado, la familia puede ser examinada para localizar dicha mutación a un costo de 150€ (US $ 180)

Los seguros médicos de algunos países cubren dichos exámenes pero en otros no, luego su costo estaría totalmente a cargo del paciente. Por tal motivo, se requiere de una fundación para costear los exámenes de aquellos pacientes con bajos recursos económicos.

Finalmente, los genetistas de GENDIA proveen consejería al paciente cuyo país no tiene este servicio. Los datos de esta organización los encuentra en el capítulo dedicado a clínicas y médicos.

Para familias con dos o más generaciones afectadas con NF-1 se elaboran análisis de unión mediante marcadores polimórficos de ADN. Esta prueba sirve para conocer que región del cromosoma 17 recibió el feto.

Para un padre sin historia familiar existe una prueba para determinar un posible cambio genético. Este examen molecular sirve para confirmar el diagnóstico clínico en individuos que exhiban los síntomas de la NF-1 y suministra pruebas confiables para predecir, en su fase inicial, su presencia. Hasta el momento, no se han efectuado estudios moleculares de las mutaciones de la NF-1 dentro de la población en general. Los fabricantes del examen prenatal para la NF-1 lo descontinuaron a finales de 1999 debido a los resultados falsos y negativos.

Al igual que una cirugía, estos estudios genéticos tienen riesgos, beneficios y muchos conceptos familiares, personales y sociales que se desprenden de ellos. Por tales motivos, se les debe evaluar cuidadosamente y no son del todo aconsejable el llevarlos a cabo pues su sensibilidad, las especificaciones y resultados confiables hasta el momento no han sido establecidos y los beneficios arrojados por ellos para el diagnóstico del mal son mucho menores que su gran costo.

De igual manera, existen exámenes de laboratorio para detectar la presencia de NF-2.

El calcio es un importantísimo elemento en vitales procesos fisiológicos tales como excitabilidad de las neuronas, transporte axonal, desprendimiento de neurotransmisores, permeabilidad en membranas y actividad enzimática.

La calretinina es una proteína neuroprotectora intracelular de calcio. Se halla en mayor grado en las terminales nerviosas de los tejidos celulares de los sistemas nerviosos centrales y periféricos, la columna vertebral, el timo y la retina.

Los científicos estiman que los neurofibromas y los Schwanomas se originan de diferentes tipos de células Schwann debido al comportamiento patogénico de estos últimos al entrar en contacto con esa proteína la cual es de gran valor, como un marcador, para identificar y diferenciar positivamente esas lesiones en dichas células. En las pruebas de laboratorio, la calretinina es detectada en la mayoría de los schwanomas pero en muy pocos neurofibromas.

Cuando un padre tiene schwanomas acústicos bilaterales, su hijo es un buen candidato para hacerse el examen para detectar en el a la NF mas no vale la pena elaborarlo si ya es un caso confirmado.

Si en una misma familia hay dos o mas generaciones afectadas se puede elaborar una prueba prenatal. Este examen de enlace se efectúa mediante varias muestras de sangre con el fin de obtener el ADN de cada uno de esos miembros familiares y posiblemente de los no afectados. El cromosoma se clasifica rotulándolo y se sigue el patrón familiar para verificar si el paciente involucrado tiene o no el cromosoma afectado. Si solo existe el padre, se deben hacer análisis de la mutación de la sangre o del tumor. Este análisis detecta una marca distintiva para la mutación. Este ensayo no es 100% preciso razón por la cual está prácticamente descontinuado.

Los especímenes pueden ser congelados para tener muestras para eventualidades futuras,

Algunos centros médicos o laboratorios a escala mundial constantemente están solicitando muestras de ADN, de tejidos y fibromas y de muestras sanguíneas de personas afectadas por la NF con el fin de efectuar toda clase de estudios genéticos, de crecimiento en tumores y sobre las células tumorales y así obtener diferentes parámetros para dichas investigaciones. Estas muestras deben ser enviadas a su destino en empaques estériles especiales utilizando hielo seco o en un medio de cultivo. El laboratorio indica el procedimiento específico para cada caso. A veces, es necesaria una información adicional del paciente tal como la edad, el sexo, etc.

EXAMEN PARA DIAGNOSTICAR LA SCHWANOMATOSIS

Hasta el momento, enero de 2013, no existen exámenes genéticos precisos sobre sangre o tejido tumoral para diagnosticar la schwanomatosis. Existen algunos destinados a identificar mutaciones sobre uno de los genes INI1 de este desorden genético.

Sin embargo se cree que ese gen es tan solo uno de los involucrados y aquellas mutaciones en genes adicionales pueden llegar a ser parte de ese compromiso.

Por tales razones, el practicar un examen al INI1 no arrojaría un diagnostico definitivo.

EXAMEN DEL GENOMA A TRAVÉS DE LA SALIVA

Dentro de poco tiempo estará a disposición del público en general, el examen del genoma a través de la saliva. Cualquier persona dispuesta a gastarse unos cuantos pesos, podrá conocer su ADN con tan solo una pequeña muestra de su saliva.

La página de Internet, www.23andme.com da las pautas sobre este examen del genoma.

Si, por ejemplo, a usted le desagrada el comer pescado, las verduras, las carnes, etc, es posible hallar la presencia de un cambio genético en su organismo. En las personas mayores, cualquier característica hallada en los genes en forma latente, había estado allí toda la vida. No hubiese aparecido de la noche a la mañana.

Todo esto se debe a una o unas de millones de minúsculas diferencias conocidas bajo el nombre de polimorfismos nucleótidos individuales, PNI, en inglés SNP, diseminados a lo largo de los 23 cromosomas. (Ver ácido desoxirribonucleico en capitulo Genética).

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